厚生生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和３年度調査 入院医療等における実態調査 施設調査 票（Ａ）

公開日:2021/05/03

診調組 入 － ２ 参 考

３ ． ４ ． ２ ８ 

厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和３年度調査 入院医療等における実態調査

施設調査 票（Ａ）

今年度 の 新 設 項 目 は 〔＊〕で表示。 

◆ 本調査票のご記入者、ご連絡先についてご記入下さい。

施設名 施設ＩＤ

記入者氏名 電話番号

問１ 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。 

１-１ 新型コロナウイルス感染症患者受入可能病床数（令和３年６月１日時点）※１ 床 ※１．新型コロナウイルス感染症患者のための確保病床数として都道府県に届け出ている病床数をお答え下さい。

１-２ 新型コロナウイルス感染症疑い患者用の外来設置状況（令和３年６月１日時点）（予定を含む）（該当する番号１つに○）

01 診療・検査医療機関（仮称）（旧：帰国者・接触者外来）（検体採取等を行う地域外来・検査センターを含む） 02 診療・検査医療機関（仮称）（旧：帰国者・接触者外来）以外で検査を実施する医療機関（診療・検査医療機関（仮 称）と同様の機能を有する医療機関として都道府県等が認めた医療機関を含む）

03 その他（ ）  

入の有無無 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※１．新型コロナウイルス感染症の検査の対象となった患者を指す（結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった患者も含む。）。 ※２．疑似症患者（感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似症として届出が行われた患者）を含む。

政（都道府県など）からの

 1

要請の有無無 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

1

職員が在籍する保険医療 

機関等の該当有無無 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※１．本設問におけるア～エの項目は、「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 26）」（令和２年８月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務連絡）１（２）①で示されたア～エの「対象医療機関等」とそれぞれ対応している。

１-６ 新型コロナウイルス感染症の重点医療機関等の指定の有無（令和３年６月１日時点）（該当する番号すべてに○）

01 重点医療機関（新型コロナウイルス感染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関）として都道府県から指定されて いる  

02 協力医療機関（新型コロナウイルス感染症疑い患者専用の個室病床を設定する医療機関）として都道府県から指定され ている

03 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられたその他の医療機関

04 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられていない

問２ 貴院における新型コロナウイルス感染症に起因する影響についてお伺いします。 ２-１ 看護職員の配置の変動の有無（令和３年５月の１ヵ月）（該当する番号すべてに○）

01 看護職員の配置に特段変動はなかった  

02 通常、病棟業務以外に従事している看護職員を、病棟業務に配置転換をした

03 通常、外来業務以外に従事している看護職員を、外来業務に配置転換をした

04 通常、従事している病棟から看護職員を、新型コロナウイルス感染症専用病棟に配置転換をした

05 その他 （ ）  2

2

※１．「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 26）」（令和２年８月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務 連絡）１（１）①～⑤で示された施設基準等に係る臨時的な取扱いを指す。

※２．看護要員とは、看護師及び准看護師又は看護補助者を指す。

※３．「ＤＰＣ制度への参加等の手続きについて」（令和２年３月 27 日保医発 0327 第６号）の第１の４(２)②に規定する場合を言う。

２-３ 次に挙げる各項目について、令和２年 12 月から令和３年６月１日までの間に一度でも、医療提供状況に変化が あったかご回答ください。（①～⑦それぞれ該当する番号１つに○） 

① 外来（平日） 01 通常 02 制限 03 停止

② 外来（土日） 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ③ 入院 01 通常 02 制限 03 停止

④ 救急 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑤ 化学療法 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑥ 手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑦ 緊急手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし  3

3

問３ 貴院の開設者についてお伺いします。（データ提出加算を提出している場合は、記入不要です。） ３-１ 開設者 （該当する番号１つに○）

01 国立（国、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究セ ンター、独立行政法人地域医療機能推進機構）

02 公立（都道府県、市町村、地方独立行政法人）

03 公的（日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会）

04 社会保険関係（健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合） 05 医療法人（社会医療法人は含まない）

06 その他の法人（公益法人、学校法人、社会福祉法人、医療生協、会社、社会医療法人等、その他法人） 07 個人

問４ 貴院の許可病床数についてお伺いします。（データ提出加算を算定している場合は、記入不要です。） ４-１ 許可病床数（令和３年６月１日時点）

① 一般病床 床 ④ 結核病床 床 ② 療養病床 床 ⑤ 感染症病床 床

②-ⅰ（うち）介護療養病床 床 ⑥ 合計 床

③ 精神病床 床

問５ 貴院の職種別の職員数（常勤換算）についてお伺いします。 

５-１ 常勤職員・非常勤職員の合計数（常勤換算※１）（令和３年６月１日時点）

① 医師 ． 人 ⑪ 公認心理師 ． 人 ② 歯科医師 ． 人 ⑫ 診療放射線技師 ． 人 ③ 看護師 ． 人 ⑬ 臨床検査技師 ． 人 ④ 准看護師 ． 人 ⑭ 臨床工学技士 ． 人

⑤ 看護補助者 ． 人 ⑮ 歯科衛生士 ． 人

⑯ 相談員 ． 人

⑯-ⅰ（うち）社会福祉士 ． 人

⑯-ⅱ（うち）精神保健福祉士 ． 人

⑧ 理学療法士 ． 人 ⑰ 医師事務作業補助者 ． 人 ⑨ 作業療法士 ． 人 ⑱ 事務職員 ． 人

⑩ 言語聴覚士 ． 人 ⑲ その他の職員 ． 人

※１．非常勤職員の常勤換算の算出方法

貴院の常勤職員の１週間の所定労働時間を基本として、下記のように常勤換算して小数第１位まで（小数点第２位を切り上げ）を記入。 例：常勤職員の１週間の通常の勤務時間が 40 時間の病院で、週４日（各日５時間）勤務の看護師が１人いる場合

非常勤看護師数＝ ４日×５時間×１人 ＝０.５人

40 時間

 4

4

問６ 貴院の入院基本料、病棟の状況等についてお伺いします。 

＊６-２ 貴院の病床の「簡易な報告※１」の有無についてご回答ください。 （該当するもの１つに○）

01 簡易な報告を行っている 02 簡易な報告を行っていない

※１．「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 12）」（令和２年４月 18 日保険局医療課事務連絡）に おける「新型コロナウイルス感染症患者の受入れに伴い必要な手続き等への柔軟な対応について」に係る「簡易な報告」の取扱いを指す。

 5

5

６-４ 上記６-１の 01～14 に該当する入院基本料に関して、病棟の状況についてご回答ください。

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

ア（令和３年６月１日時点） 人 ア（令和２年１月～３月の３か月間） 人 イ（令和３年１月～３月の３か月間） 人 ア（令和２年１月～３月の３か月間） 人 イ（令和３年１月～３月の３か月間） 人 ア（令和２年１月～３月の３か月間） 日 イ（令和３年１月～３月の３か月間） 日 ア（令和２年１月～３月の３か月間） ． ％

イ（令和３年１月～３月の３か月間） ． ％ ア（令和２年１月～３月の３か月間） ． ％ イ（令和３年１月～３月の３か月間） ． ％

ア（令和２年１月～３月の３か月間） ． ％ イ（令和３年１月～３月の３か月間） ． ％ ア（令和２年１月～３月の３か月間） ． 日 イ（令和３年１月～３月の３か月間） ． 日 ア（令和２年１月～３月の３か月間） ． ％ イ（令和３年１月～３月の３か月間） ． ％

※１．令和２年１月～３月については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」のモニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）2 点以上かつ 患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）３点以上、Ａ得点３以上、「診療・療養上の指示が通じる（Ｂ14）」又は「危険行為（Ｂ15）」に該当する 患者であって、Ａ得点が 1 点以上かつＢ得点が３点以上、Ａ得点３点以上又は手術等の医学的状況に係る得点（Ｃ得点）が１点以上を満たす 患者割合を記載ください。

 令和３年 1 月～３月については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」のモニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）2 点以上かつ 患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）３点以上、Ａ得点３以上又は手術等の医学的状況に係る得点（Ｃ得点）が１点以上を満たす患者割合を記 載ください。

※２．「在宅復帰率」＝Ａ÷Ｂ ： Ａ．該当する病棟から、自宅、居住系介護施設等（介護医療院を含む）、地域包括ケア病棟、回復期リハ病棟、療 養病棟、有床診療所、介護老人保健施設へ退院した患者（死亡退院・転棟患者（自院）・再入院患者を除く）×100、Ｂ．該当する病棟から退 棟した患者（死亡退院・転棟患者（自院）・再入院患者を除く）。

※３．「病床利用率」＝Ａ÷Ｂ ：Ａ．期間中の在院患者延数 × 100 、Ｂ．届出病床数 × 期間の暦日数 66

６-５ 今後の意向についてお伺いします。回答した入院基本料を届け出ている病棟に関する、令和４年４月以降の病床数の増 減及び入院料の意向（貴院の考えについて最も近いもの１つに〇）

ア【今後の意向】 01 増床 02 現状を維持 03 削減 04 他の病棟へ転換  （転換を除く）

６-５-１ 検討している転換先と その病棟数及び医療保険届出病 床数

（該当する番号すべてに〇をし、〇をした場 合は病棟数と医療保険届出病床数を記載）

６-５-２ 転換を検討している理由 （最も該当する番号の右欄１つに○）

ａ 検討している転換先 ｃ 医療保険届出 病床数

01 急性期一般入院料１の病棟 床 02 急性期一般入院料２の病棟 床 03 急性期一般入院料３の病棟 床 04 急性期一般入院料４の病棟 床 05 急性期一般入院料５の病棟 床 06 急性期一般入院料６の病棟 床 07 急性期一般入院料７の病棟 床 08 地域一般入院基本料の病棟 床 09 回復期リハビリテーション病棟 床 10 地域包括ケア病棟 床

11 一部を地域包括ケア入院医療管理

料の病室へ転換 床 12 01～11 以外の病棟・病室へ転換 床 13 具体的な病棟種別等は未定 棟 床 01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることが できるため

03 看護師の確保が困難なため

04 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者が現在届け出てい る病棟又は入院料等と合わなくなってきたため

05 平均在院日数の基準を満たすことが困難なため

06 在宅復帰率の基準を満たすことが困難なため

07 他の病棟等へ転換することで経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上する ため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため 10 その他（ ）

7

 7

01 急性期一般入院料１の看護職員配置（７対１以上）が必要な入 院患者が多い（医療需要がある）ため

02 急性期一般入院料１から他の病棟等へ転換すると、地域で連携し ている医療機関からの要請に応えられなくなる懸念があるため

03 施設基準を満たしており、職員の雇用に影響を与えることか ら、特に転換する必要性を認めないため

04 急性期一般入院料１の方が、他の病棟等と比較して経営が安定 するため

05 急性期一般入院料１は、職員のモチベーションを維持できるた め

06 急性期一般入院料１から他の病棟等へ転換することで、職員の 負担が増加する懸念があるため

07 急性期一般入院料１の看護職員の員数を満たすことができるよ うになったため

08 急性期一般入院料１の重症度、医療・看護必要度の患者割合基 準を満たすことができるようになったため

09 急性期一般入院料１の平均在院日数の基準を満たすことができ るようになったため

10 急性期一般入院料１の在宅復帰率の基準を満たすことができる ようになったため

11 その他（ ）

01 ７対１から 10 対１の間の看護職員配置が適切だと思われる入 院患者が多い（医療需要がある）ため

02 急性期一般入院料１から転換することで、より地域で連携して いる医療機関からの要請に応えられる医療を提供できるため

03 実際の患者の状態に、より即した入院料が設定されたため 04 看護師の確保が困難なため

05 重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため 06 平均在院日数の基準を満たすことが困難なため

07 在宅復帰率の基準を満たすことが困難なため

08 転換することで、経営が安定するため

09 急性期一般入院料１から転換することで、職員のモチベーシ ョンが向上するため

10 急性期一般入院料１から転換することで、職員の負担軽減に つながるため

11 その他（ ）

8

 8

６-６ 地域一般入院基本料の届出を行った理由 （該当する番号すべてに○）

01 地域のニーズに合った医療を提供できるため

02 患者の状態に即した医療を提供できるため

03 急性期一般入院基本料の看護職員体制を満たすことが難しいため

04 急性期一般入院基本料の重症度、医療・看護必要度の要件を満たすことが難しいため

05 急性期一般入院基本料の平均在院日数の要件を満たすことが難しいため

06 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の重症患者割合の要件を満たすことが難しいため 07 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の在宅復帰に係る職員や在宅復帰率の要件を満たすことが難しいため

08 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の自宅等から入棟した患者割合・緊急患者の受入等の要件を満たす ことが難しいため

09 回復期リハビリテーション病棟入院料のリハビリ専門職体制を満たすことが難しいため

10 回復期リハビリテーション病棟入院料の重症者（日常生活機能評価 10 点以上）の割合や退院時の同評価の 要件を満たすことが難しいため

 11 回復期リハビリテーション病棟入院料リハビリテーション実績指数の要件を満たすことが難しいため 12 データ提出加算の要件を満たすことが難しいため

13 その他（ ）

６-７ ６-１で 12 又は 14 に該当する場合に、看護必要度加算の届出状況についてご回答ください。 （該当する番号１つに○）

01 看護必要度加算１ 03 看護必要度加算３

02 看護必要度加算２ 04 看護必要度加算を届け出ていない

６-８ ６-１で「15～18 救命救急入院料」に該当する場合に、救急体制充実加算の届出状況についてご回答ください。 （該当する番号１つに○）

01 救急体制充実加算１ 03 救急体制充実加算３

02 救急体制充実加算２ 04 救急体制充実加算を届け出ていない

＊６-９ ６-１で「26 小児特定集中治療室管理料」に該当する場合に、以下の実績等についてご回答ください。 （令和２年６月１日～令和３年５月 31 日）

① 他の医療機関から転院してきた患者数 人

①-ⅰ うち 急性期治療中※1の患者数 人

② 転院時に他の医療機関又は当該保険医療機関で救急搬送診療料を算定したもの 人

②-ⅰ うち 当該治療室に入室後 24 時間以内に人工呼吸を実施した※2患者数 人

③ 小児慢性特定疾病医療支援の対象である患者 20 歳未満の者 人

※１．急性期治療中とは、転院時に他の保険医療機関で救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定するもの。

※２．当該治療室に入室後 24 時間以内に人工呼吸（５時間以上：手術の麻酔や検査のために実施した時間を除く）を実施した患者で、当該治 療室に入室後又は当該他の保険医療機関で開始されたものに限られ、日常的に人工呼吸を実施している患者は含まない。 99

＊６-10 ６-１で「27 新生児特定集中治療室管理料１」および「28 新生児集中治療室管理料 2」に該当する場合に、 以下の実績についてご回答ください。（令和２年６月１日～令和３年５月 31 日）

① 出生体重 1,000ｇ未満の新生児の新規入院患者数 人

② 当該治療室に入院している患者について行った開胸手術、開頭手術又は開腹手術の年間実

施件数 件

＊６-11 ６-１で 「28 新生児特定集中治療室管理料２」に該当する場合に、以下の実績についてご回答ください。 ① 出生体重 2,500ｇ未満の新生児の新規入院患者数 人

⑰ 新生児治療回復室入院医療管理料 ． ％ ． ％ ※１．「病床利用率」＝Ａ÷Ｂ ：Ａ．期間中の在院患者延数 × 100 、Ｂ．届出病床数 × 期間の暦日数  

10

 10

■ 下記問７については、貴院が現時点で「地域一般入院料１又は２」を届け出ている場合のみご回答ください。 問７ 現時点で地域一般入院料１又は２を届け出ている病棟の令和４年４月以降の病床数の増減 及び入院料の意向についてお伺いします。 

床

ｃ

理由

（以下◆から１つ選択）

◆ 以下は、上記７-１の「ｃ 令和４年４月以降の状況（見込み）の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和４年４月以降の状

況（見込み）の理由」の回答欄にご記入ください。

11

 11

■ 下記問８については、貴院が現時点で「地域一般入院料３」を届け出ている場合のみご回答ください。 問８ 現時点で地域一般入院料３を届け出ている病棟の令和４年４月以降の病床数の増減 及び入院料の意向についてお伺いします 

ａ

病棟数

ｂ

医療保険届出病床数 棟 床

ｃ

理由

（以下◆から１つ選択）

床

床

床

床

床

床

床

床

床

床

◆ 以下は、上記８-１の「令和４年４月以降の状況（見込み）の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和４年４月以降の状況

（見込み）の理由」の回答欄にご記入ください。

12

 12

問９ 貴院の外来患者数、延べ入院患者数および救急搬送件数について伺いします。 

問 10 貴院の救急医療体制についてお伺いします。 

10-１ 救急告示の有無（令和３年６月１日時点） （該当する番号１つに○）

01 救急告示あり 02 救急告示なし

10-２ 救急医療体制（令和３年６月１日時点） （該当する番号１つに○）

９-３

救急搬送

件数

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

01 高度救命救急センター 04 いずれにも該当しないが救急部門を有している 02 救命救急センター 05 救急部門を有していない

03 二次救急医療機関

該当する二次救急医療体制について（令和３年６月１日時点） （該当する番号すべてに○）

01 病院群輪番制※１ 02 拠点型※２ 03 共同利用型※３ 04 その他

※１．病院群輪番制：地域内の病院群が共同連帯して、輪番方式により救急患者の受入態勢を整えている場合をいう。 ※２．拠点型 ：病院群輪番制の一つで、365 日に入院を要する救急患者の受入体制を整えている場合をいう（いわゆる「固定輪番  制」や「固定通年制」等も含む）。

※３．共同利用型 ：医師会立病院等が休日夜間に病院の一部を開放し、地域医師会の協力により実施するものをいう。

13

 13

当番となる頻度 （該当する番号１つに○）

01 月に１回未満 04 月に９回～12 回

02 月に１回～４回 05 月に 13 回以上

03 月に５回～８回

10-３ 承認等の状況（令和３年６月１日時点） （該当する番号すべてに○）

01 特定機能病院 06 総合周産期母子医療センター

02 地域医療支援病院 07 地域周産期母子医療センター

03 災害拠点病院 08 精神科救急情報センター

04 小児救命救急センター 09 上記のいずれも該当しない

05 小児救急医療拠点病院

問 11 貴院の以下の時間帯における救急医療に従事する実人数及び患者数についてお伺いします。 ※二次救急医療機関は当番日の状況について、平均人数をご回答ください。

※二次救急医療機関以外の病院は、令和３年５月の 1 か月間の実績に基づいて、平均人数をご回答ください。 ※平均値を算出する場合は、小数第１位まで（小数点第２位を切り上げ）をご記入ください。

ｃ 休日日勤帯※３ ． 人

． 人

． 人

． 人

． 人

⑥ オンコールの看護職員 ． 人 ． 人 ． 人

※１．準夜帯：１６時～２４時 ※２．深夜帯：０時～８時 ※３．日勤帯：８時～１６時

※４．ここでの「専従」は当該時間内において業務の専従を問うものであり、専属か否かは問わない。

※５. ここでの「兼務」は当該時間内において兼務の場合を想定。

ｃ 休日日勤帯 ． 人

② 救急搬送以外で診療した患者数 ． 人 ． 人 ． 人 ※１. 記載の時間帯に診療が開始された患者数を記載

14

 14

問 12 総合入院体制加算の届出状況についてお伺いいたします 。 

※下記のいずれかに該当する場合のみご回答ください。

・高度救命救急センター、救命救急センター、２次救急医療機関のいずれかに指定されている医療機関 ・総合周産期母子医療センターを設置している医療機関

・上記医療機関と同様に、救急患者を 24 時間受入れている医療機関

12-１ 「総合入院体制加算」の届出状況について （令和３年６月１日時点）（該当する番号１つに○） 01 総合入院体制加算１を届け出ている 03 総合入院体制加算３を届け出ている 02 総合入院体制加算２を届け出ている 04 総合入院体制加算を届け出ていない

12-１-１ 「総合入院体制加算」について、今後の届出の意向について （該当する番号１つに○） 01 変更の予定なし

02 総合入院体制加算１へ変更を検討している

03 総合入院体制加算２へ変更を検討している

04 総合入院体制加算３へ変更を検討している

05 届出の意向なし

① 全身麻酔による手術件数 件 件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

⑧ 救急自動車等による搬送件数 件 件

※１ 手術料の休日加算、時間外加算又は深夜加算を算定している、入院中の患者以外の患者に対する手術（①初診又は再診に引き続き行われ た緊急手術、及び、②初診又は再診から手術までの間に、手術に必要不可欠な検査等を行い、かつ、当該検査等の終了後に手術を開始し た場合であって、当該初診又は再診から手術の開始時間までの間が８時間以内である場合（当該手術の開始時間が入院手続きの後の場合 を含む。））、又は、病状の急変により行った入院中の患者に対する手術を指す。

15

 15

12-３ 上記 12-１で「02 総合入院体制加算２を届け出ている」、「03 総合入院体制加算３を届け出ている」、「04 総合入 院体制加算を届け出ていない」を選択した場合、貴院で満たすのが困難な要件を選択してください。 （該当する番号すべてに○）

01 全身麻酔による手術の件数が 年間 800 件以上

02 人工心肺を用いた手術の件数が 年間 40 件以上

03 悪性腫瘍手術の件数が 年間 400 件以上

04 腹腔鏡下手術の件数が 年間 100 件以上

05 放射線治療（体外照射法）の件数が 年間 4,000 件以上

06 化学療法の件数が 年間 1,000 件以上

07 分娩の件数が 年間 100 件以上

08 救急自動車等による搬送件数が 年間 2,000 件以上

09 精神科について、24 時間対応できる体制を確保している  

 10 精神病床を有しており、精神病棟入院基本料等を届け出て、現に精神疾患患者の入院を受入れている 11 「精神科リエゾンチーム加算」または「認知症ケア加算１」の届出を行っている

12 「精神疾患診療体制加算２」の算定件数又は救急患者の入院３日以内における「入院精神療法」若しくは「救命救 急入院料の注２の加算」の算定件数が合計で 年間 20 件以上

13 療養病棟入院基本料 または 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）を届け出ていない 14 画像診断 及び 検査を、24 時間実施できる体制を確保している

15 薬剤師が夜間当直を行うことにより、調剤を 24 時間実施できる体制を確保している

16 総退院患者のうち、診療情報提供に係る加算を算定する患者及び治癒し通院不要な患者が 4 割以上である 17 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、及び産科（産婦人科）を標榜し、入院医療を提供している※１ 18 連携医療機関への転院を円滑にするための地域連携室の設置

19 医療従事者の負担軽減及び処遇改善に資する体制の整備

20 院内助産又は助産師外来の開設

21 特定行為研修修了者の複数名の配置

22 貴院の敷地内が禁煙であること（緩和ケア病棟等以外）

23 敷地内に喫煙所を設ける場合は、非喫煙場所にタバコの煙が流れないようにし、適切な受動喫煙防止措置を講ず ること

24 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合が ３割５分以上、又は、一般病棟用の重症度、医療・ 看護必要度Ⅱの該当患者割合が ３割３分以上（総合入院体制加算３は一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ の該当患者割合が ３割２分以上、又は、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱの該当患者割合が ３割以上）

25 同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設を設置していない 26 その他（ ）

※１ 医療機関間で医療機能の再編又は統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合に限り、小児科、産科又は産婦人 科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行っていない場合であっても、施設基準を満たすものとする

＊12-４ 上記 12-３「24」の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難な場合は、その理由についてご回答くだ さい。（最も該当する番号１つに○）

01 今以上に、手術症例を増やすことが困難であるため。

02 今以上に、救急患者を受け入れることが困難であるため。

03 近隣に診療科の競合する病院があるため。

04 地域の人口減少があり、患者数の増加が見込めないため。

05 その他 （ ）

16

 16

＊問 13 褥瘡対策チームの状況についてお伺いします。 

13-１ 褥瘡対策チームによる褥瘡回診の実施の有無（令和２年６月１日～令和３年５月 31 日） （該当する番号１つに○） 01 褥瘡回診を実施している 02 褥瘡回診を実施していない 

13-１-１ 上記 13-１で、「01 褥瘡回診を実施している」を選択した場合、褥瘡回診の頻度について （令和２年６月１日～令和３年５月 31 日） （該当する番号１つに○） 

01 月４回以上実施している 03 月 1 回以下で実施している

02 月２～３回実施している 04 依頼があった際に、適宜実施している 13-２ 褥瘡対策に関する院内研修の開催の有無について （該当する番号１つに○） 01 院内研修を開催している 02 院内研修を開催していない

13-２-１ 上記 13-２で「01 院内研修を開催している」を選択した場合、その頻度について （該当する番号１つに○） 01 １回/年開催している 02 ２回/年以上開催している

03 その他（ ）

構成人数

① 医師 人 ② 看護師 人 ③ 准看護師 人 ④ 看護補助者 人 ⑤ 薬剤師 人 ⑥ 管理栄養士 人 ⑦ 理学療法士 人 ⑧ 作業療法士 人 ⑨ その他 ( ) 人

⑩ ①～⑨の合計人数 人

＊問 14 地域一般入院基本料を届け出ている施設のみご回答ください。 貴院のデータ提出加算の算定状況についてお伺いします。 

14-１ データ提出加算の届出の有無（令和３年６月１日時点） （該当する番号すべてに○）

01 データ提出加算１及び３を届け出ている 03 提出データ評価加算を届け出ている 02 データ提出加算２及び４を届け出ている 04 データ提出加算を届け出ていない 

14-１-１ 上記 14-１で、「04 データ提出加算を届け出ていない」を選択した場合、その理由についてご回答ください。 （最も該当する番号 1 つに○）

01 「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから

02 「DPC 導入の影響評価に係る調査」に適切に参加できる体制を有しないから

03 「適切なコーディング」に関する委員会を設置し、年２回以上当該委員会を開催することが困難だから 04 電子カルテシステムが導入されていないから

05 その他（ ） 17

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14-１-２ 上記 14-１-１で、「01「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから」を選択した場合、その理 由についてご回答ください。 （最も該当する番号 1 つに○）

01 診療記録（過去 5 年間の診療録及び過去 3 年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていないから 02 中央病歴管理室の設置が困難だから

03 診療録管理部門又は診療録管理委員会の設置が困難だから

04 診療記録の保管・管理のための規定の整備が困難だから

05 専任の診療記録管理者の配置が困難だから

06 入院患者についての疾病統計に、ICD 上の規定に基づいた疾病分類を行っていないから

07 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できる体制を整えることが困難だから

08 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていないから

09 その他（ ）

＊問 15 感染防止対策加算の届出の有無についてお伺いします。 

15-１ 感染防止対策加算の届出の有無についてご回答ください。（該当する番号１つに○）

01 感染防止対策加算１を届け出ている 02 感染防止対策加算２を届け出ている

03 感染防止対策加算を届け出ていない

15-２ 上記 15-１で「03 感染防止対策加算を届け出ていない」を選択された場合、「感染防止対策加算２」を届け出ていない理由につ いてご回答ください。（該当する番号すべてに○）

01 感染防止に係る部門（感染防止対策部門）の設置が困難

02 感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師がいない

03 ５年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師がいない

04 ３年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師がいない

05 ３年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師がいない

06 感染防止対策の業務指針等の整備が困難

07 施設の実情に合わせた標準予防策等の手順書（マニュアル）の作成や配布が困難

08 院内感染対策に関する研修の開催が困難

09 抗菌薬の適正使用を監視するための体制整備が困難

10 感染防止対策加算１に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンス参加が困 難

11 一般病床の病床数が 300 床を超えているため

12 その他（ ）

15-３ 上記 15-１で「02 感染防止対策加算２を届け出ている」を選択された場合、「感染防止対策加算１」を届け出ていない理由につ いてご回答ください。（該当する番号すべてに○）

01 ５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師がいない 02 感染対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師又は５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適 切な研修を修了した専任の看護師はいるが、専従として従事できるものがいない

03 感染防止対策加算２に係る届出を行った医療機関と合同で、少なくとも年４回程度、定期的に院内感染対策に関する カンファレンスを実施することが困難

04 地域や全国のサーベイランスに参加することが困難

05 その他（ ）

15-４ 上記 15-１で「01 感染防止対策加算１を届け出ている」を選択された場合、感染防止対策地域連携加算および抗菌薬 適正使用支援加算の届出の有無についてご回答ください。（該当する番号すべてに○）

01 感染防止対策地域連携加算を届け出ている 02 抗菌薬適正使用支援加算を届け出ている 18

 18

＊問 16 新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う貴院での感染対策の実施状況についてお伺いします。 16-１ 貴院で実施している感染対策についてご回答ください。（該当する番号すべてに○）

01 施設全体で感染対策を実施している 05 手術室や検査室で感染対策を実施している 02 入院病棟全域で感染対策を実施している 06 医科外来等感染症対策実施加算を算定している 03 一部の病棟で感染対策を実施している 07 入院感染症対策実施加算を算定している

04 外来で感染対策を実施している 08 その他（ ） 16-２ 上記 16-１で「01 施設全体で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 （該当する番号すべてに○）

01 病院への来訪者と入院患者が接触しないように動線を分けている

02 受付等にビニールシートやアクリル板を設置している

03 感染予防に関するポスター等の掲示をしている

04 来訪者へ検温・アルコール消毒を促している

05 医療従事者は標準予防策を徹底している

06 感染に関する職員への研修や周知を実施している

07 職員食堂において、会話禁止やアクリル板などの設置を行っている

08 職員の休憩室において、会話禁止や長期滞在の禁止を行っている

09 新型コロナウイルス感染症患者（疑い含む。）の受入れについて、地域の医療機関間で役割分担を行うなど、連携を 行っている

10 その他（ ）

16-３ 上記 16-１で「02 入院病棟全域で感染対策を実施している」や「03 一部の病棟で感染対策を実施している」を 選択された場合、具体的な感染対策についてご回答ください。 （該当する番号すべてに○）

01 大部屋は患者数を減らして運用するなど、病室の運用を見直している

02 発熱のある患者は隔離をしている

03 面会を制限している

04 食堂の運用を減らし、それぞれの病室で食事をしてもらっている

05 入院患者には全例新型コロナウイルス感染症の検査（PCR 検査、抗原検査等）を実施している 06 入院患者には全例胸部 CT を実施している

07 入院患者もマスクの着用を徹底してもらっている

08 その他（ ）

16-４ 上記 16-１で「04 外来で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 （該当する番号すべてに○）

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査（PCR 検査、抗原検査等）を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他（ ）

16-５ 上記 16-１で「05 手術室や検査室で感染対策を実施している」を選択された場合、

具体的な感染対策についてご回答ください。 （該当する番号すべてに○）

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査（PCR 検査、抗原検査等）を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他（ ）

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◆ 入院医療における課題のうち、新型コロナウイルス感染症への対応等に起因する事項等に ついて、ご意見等があれば下欄にご記入ください。 

◆ その他、入院医療における課題などについて、ご意見があれば下欄にご記入ください。 

設問は以上です。ご協力 誠にありがとうございました。

記入漏れがないかをご確認の上、令和●年●月●日（●）までに、

同封の返信用封筒に入れてご投函ください。

20

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厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和３年度調査

入院医療等における実態調査 施 設 調 査 票（Ｂ）

今年度の新設項目は 〔＊〕で表示。

◆ 本調査票のご記入者、ご連絡先についてご記入下さい。

施設名 施設ＩＤ

記入者氏名 電話番号

問１ 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。 

１-１ 新型コロナウイルス感染症患者受入可能病床数（令和３年６月１日時点）※１ 床 ※１．新型コロナウイルス感染症患者のための確保病床数として都道府県に届け出ている病床数をお答え下さい。 １-２ 新型コロナウイルス感染症疑い患者用の外来設置状況（令和３年６月１日時点）（予定を含む）（該当する番号１つに○）

01 診療・検査医療機関（仮称）（旧：帰国者・接触者外来）（検体採取等を行う地域外来・検査センターを含む） 02 診療・検査医療機関（仮称）（旧：帰国者・接触者外来）以外で検査を実施する医療機関（診療・検査医療機関（仮 称）と同様の機能を有する医療機関として都道府県等が認めた医療機関を含む）

03 その他（ ）

入の有無無 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※１．新型コロナウイルス感染症の検査の対象となった患者を指す（結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった患者も含む。）。 ※２．疑似症患者（感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似症として届出が行われた患者）を含む。

政（都道府県など）から

の要請の有無無 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 1

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※１．本設問におけるア～エの項目は、「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 26）」（令和２年８ 月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務連絡）１（２）①で示されたア～エの「対象医療機関等」とそれぞれ対応している。

１-６ 新型コロナウイルス感染症の重点医療機関等の指定の有無（令和３年６月１日時点）（該当する番号すべてに○）

01 重点医療機関（新型コロナウイルス感染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関）として都道府県から指定されて いる

02 協力医療機関（新型コロナウイルス感染症疑い患者専用の個室病床を設定する医療機関）として都道府県から指定され ている

03 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられたその他の医療機関

04 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられていない

問２ 貴院における新型コロナウイルス感染症に起因する影響についてお伺いします。 ２-１ 看護職員の配置の変動の有無（令和３年５月の１ヵ月）（該当する番号すべてに○）

01 看護職員の配置に特段変動はなかった

02 通常、病棟業務以外に従事している看護職員を、病棟業務に配置転換をした

03 通常、外来業務以外に従事している看護職員を、外来業務に配置転換をした

04 通常、従事している病棟から看護職員を、新型コロナウイルス感染症専用病棟に配置転換をした 05 その他 （ ）

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